Especial Dengue

21/06/2019 Priscila Germosgeschi

Mais uma vez, é tarde demais. Entra ano, sai ano, o verão chega e, com ele, mais gente contrai dengue e morre em consequência da doença. Pela primeira vez na história, São Paulo, o Estado mais populoso do país, foi arrebatado pelo mosquito. Das mais de 200 mortes no Brasil pela doença, o Estado respondeu por 73% dos óbitos. Houve mais mortes em São Paulo até abril do que no Brasil inteiro nesse mesmo período no ano passado. No dia 11 de maio, segunda-feira, um novo boletim epidemiológico será divulgado pelo Ministério da Saúde – e as perspectivas são alarmantes. “Temos 745.957 casos até 18 de abril. Sabemos que esse número aumentará. O Brasil vive situação de epidemia”, declarou Arthur Chioro, ministro da Saúde. Isso ocorre em sete Estados onde a taxa de infectados pelo vírus transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti supera 300 casos por 100 mil habitantes. Além de São Paulo, essa situação ocorre em Acre, Goiás, Mato Grosso do Sul, Paraná, Rio Grande do Norte e Tocantins. Em número de mortos, o ano será dos piores que se tem registro. Vai superar 2014 – um retrocesso – e talvez se aproxime do resultado de 2013, o pior da história. É impossível reverter a crise após ela se instalar. “Agora, não há o que fazer”, diz o epidemiologista Marcos Boulos, professor da Faculdade de Medicina da USP e membro da Coordenadoria de Controle de Doenças de São Paulo. “Lançar veneno parece óbvio. Mata-se mosquito, mas as larvas continuam vivas nos criadouros.” Faltou o país se prevenir contra o previsível, com muito mais intensidade do que tem feito. A dengue voltou a infestar o país há 30 anos. Depois que a endemia (um problema crônico) se transforma novamente em epidemia (um problema agudo), resta tratar dos doentes. Nessa frente, também temos de melhorar. “O indicador de qualidade da assistência é o número de mortes”, diz Expedito Luna, do Instituto de Medicina Tropical da Universidade de São Paulo (USP). “Se as coisas estivessem funcionando, não era para morrer ninguém.” As políticas públicas no Brasil são pulverizadas, incoerentes e incertas. Campanhas educativas são brandas. Novidades científicas, como vacinas e mosquitos transgênicos (que geram filhotes inviáveis), prometem se tornar armas valiosas – mas avançam aos tropeços, com investimento oscilante. O grosso do combate à dengue fica a cargo das prefeituras. Muitas mal notificam casos. A agenda de muitas delas se orienta pelo calendário eleitoral e pela tentativa de evitar pânico. A dengue é difícil de enfrentar. Já se registraram casos em áreas fora da faixa tropical – na Argentina, na Croácia, na França e na Ilha da Madeira. Na Europa, o vírus já atacou a 2.000 metros, altitude considerada inviável para o mosquito proliferar. O vírus se apresenta em diferentes tipos e o mosquito mostra capacidade de se adaptar a novos ambientes e venenos. Não há ainda casos de países que tenham sobrepujado a doença de forma inquestionável e que possam servir de referência internacional. Mesmo assim, pode-se constatar que há muitas correções a fazer nas políticas de combate à doença – e muito mais mudanças de comportamento necessárias na população. Neste ano, o mosquito se instalou por todo lado no Estado de São Paulo, incluindo a capital, que tinha fama de resistir aos surtos. Os cientistas ainda não sabem explicar o que mudou. Apesar do mistério, não é novidade que a ameaça dos surtos é cíclica, mas a necessidade de prevenção constante. Entra ano, sai ano, há surtos e epidemias em regiões distintas, mas dentro de um mesmo calendário e uma mesma lógica. O surto no Acre neste ano resultará em uma população com maior imunidade e uma crise menor naquela área em 2016. A população que contrai um dos quatro tipos de dengue ganha imunidade contra ele para sempre – e, de quebra, contra os outros três tipos, por até dois anos. A cada ano, uma cepa do vírus ataca. Hoje, a maior parte dos casos se deve ao tipo 1. Não há um mais letal. Sabe-se que contrair dengue pela segunda vez é pior. “A cada 1.000 casos, três são da forma grave”, diz o virologista Celso Granato, diretor clínico e responsável técnico do Fleury. A proporção de mortes torna a dengue menos letal que a gripe. Mas ela é mais fácil de combater, o que torna cada morte um escândalo. É sinal de uma política de saúde frouxa. Para cada indivíduo com dengue, outros dez têm a doença, mas não sofrem os sintomas. Mesmo os casos com sintomas exigem perícia do médico no diagnóstico. “Dengue é a doença de mil caras. Não se apresenta sempre como a gente conhece, o que dificulta o diagnóstico e leva ao óbito”, diz Consuelo Oliveira, pesquisadora do Instituto Evandro Chagas. O mal provoca febre abrupta, mal-estar, manchas na pele, dor de cabeça, nos olhos e no corpo. Algumas formas resultam em complicações respiratórias, afetam o fígado e o cérebro. Idosos e pessoas com doenças crônicas correm maior risco. Por lei, cabe aos municípios organizar a prevenção e o tratamento de infectados. Significa fazer campanhas educativas, montar equipes de busca de criadouros (incluindo dentro de residências) e de aplicação de inseticida. Os governos estaduais devem ajudar os municípios. A União dá diretrizes e destina verbas às cidades. O Ministério da Saúde prevê que os municípios investirão R$ 875 milhões no combate à dengue em 2015 com recursos da União – pouco mais que 2014. O argumento em favor da autonomia municipal é que as prefeituras sabem de suas necessidades. O modelo não tem sido eficaz. As prefeituras economizam no curto prazo com a prevenção. Não dispõem de recursos (ou vontade) para mantê-la mesmo nos períodos sem surtos. “Se ficarmos dois anos sem dengue, havendo outras urgências, será com elas que os secretários de Saúde gastarão”, diz o virologista Granato. É um erro. “A dengue tem de ser combatida o ano inteiro.” Assim surgiu a crise paulista. No fim do ano passado, a Superintendência de Controle de Endemias de São Paulo (Sucen) observou seus dados e o padrão da doença. Reuniu representantes de cidades pequenas do noroeste do Estado para alertá-los sobre a ameaça da dengue no verão 2014-2015. São Paulo é o único Estado a dispor de um órgão como a Sucen. Não bastou. “Falhamos. Gastamos demais, e a eficácia foi muito menor do que se todos tivessem trabalhado desde três meses antes”, diz Boulos. “Não dá para transferir a responsabilidade para os municípios pequenos”, diz Nilson do Rosário Costa, pesquisador de políticas públicas da Fundação Oswaldo Cruz. A política de conscientização com os agentes de saúde que vão às casas à caça de criadouros do mosquito peca. Eles são poucos e esbarram no medo da população de assaltos. Dão de cara na porta. A população não colabora: 80% dos infectados contraem dengue em casa. Calhas, pneus e baldes desprotegidos são criadouros de mosquito. Os ovos podem hibernar por anos – até encontrar condições ideais para eclodir, num período de calor e umidade. O Aedes vive até 35 dias e, ao longo de sua vida, dificilmente percorre mais de 600 metros. O problema é local. O pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz Luciano Moreira diz que conter a dengue exige mudança de hábitos. Na Flórida, nos Estados Unidos, os moradores cobrem reservatórios de água e vedam as janelas com telas. O mosquito não desaparece, mas há pouca dengue, mesmo numa região quente e úmida, diz Pedro Tauil, do Comitê de Doenças Emergentes da Sociedade Brasileira de Infectologia. No Brasil, devem-se tentar novas táticas. Uma ideia é centralizar mais, nos governos estaduais e federal, as informações e decisões. A interação permanente entre federação, Estados e municípios vem sendo estudada em São Paulo, por meio de comitês e consórcios intermunicipais. De iniciativas assim nascem inovações no combate a endemias. Isso ocorreu no enfrentamento da varíola pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, criados em 1946. Na década de 1960, eles desenvolveram vacinas e venenos específicos que livraram os EUA da praga. Métodos científicos promissores de combater a dengue avançam. Entre eles está a criação de mosquitos geneticamente modificados em laboratório. Um deles cria machos cujos filhotes morrem precocemente, sem procriar, de acordo com Glen Slade, da Oxitec do Brasil. A empresa apelida a invenção de “mosquito do bem” e o testa em São Paulo e na Bahia. A tecnologia pode ser regulada em 2016. Noutra pesquisa, no Rio de Janeiro, uma bactéria inofensiva ao ser humano e comum em outros insetos, a Wolbachia, é aplicada no Aedes. Ela faz com que o mosquito, mesmo contaminado com dengue, não a transmita. A bactéria se espalha de mosquito para mosquito. A vacina é a forma mais potente de controle, mas sua chegada deverá atrasar. A francesa Sanofi já tem uma, que usa vírus mortos de febre amarela e dengue. Aguarda a conclusão de análises da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Sua proteção é de 60%. A que promete mais eficácia, 90%, usa os quatro tipos de vírus da dengue, vivos e atenuados. É desenvolvida no Instituto Butantan e está na fase de pesquisas. Jorge Kalil, diretor do instituto, teme que a Sanofi receba o registro antes que o Butantan termine os testes de sua vacina. “Se isso acontecer, em vez de testar minha vacina em 17 mil pessoas, eu teria de testá-la em 100 mil. Isso inviabilizará o projeto.” A vacina do Butantan demandou até agora R$ 3 milhões, financiados pelo BNDES. Testá-la em 17 mil pessoas custará mais R$ 120 milhões. Nenhuma vacina estará disponível nos próximos meses, segundo o ministro Chioro. Rafael Catão, autor do livro Dengue no Brasil, diz que dificilmente o Aedes desaparecerá. Ele vem se adaptando a inseticidas, a climas e regiões adversas. As tecnologias, no máximo, tornarão as epidemias mais raras. Mas o Aedes não poderá se adaptar a uma prática fácil, barata e eficaz: o empenho obsessivo de cada cidadão em eliminar água parada e criadouros. Esse gesto simples, afinal, pode salvar vidas. Infográfico futuro da dengue (Foto: época ) Fonte: http://epoca.globo.com/tempo/noticia/2015/05/dengue-e-hora-de-enfrentar-o-bicho.html Estrela d'Oeste, SP: a vida numa cidade infectada pela dengue

A história de um município que reage contra a doença - sem a força, a velocidade e a organização necessárias. Como o Brasil

O agente de saúde Cezar Castellari equipado para aplicar inseticida em Estrela d'Oeste (Foto: Rogério Cassimiro/ÉPOCA)

EM GUERRA Cezar Castellari, agente de saúde, equipado para aplicar inseticida. Os moradores criam obstáculos para a aplicação (Foto: Rogério Cassimiro/ÉPOCA)

Infográfico de localização da cidade de Estrela d'Oeste (Foto: Marco Vergotti)

Quando Devanir Cavallari ficou doente, seus 11 filhos se prepararam para se despedir. Aos 78 anos, aposentado, Cavallari é um homem robusto. Caminha firme pelas ruas de Estrela d’Oeste, cidade do interior paulista onde mora, sem aparentar cansaço. Naquela manhã de fevereiro, não conseguiu sair da cama. Os filhos acharam que fosse efeito do diabetes do pai. Na Santa Casa da cidade, Cavallari recebeu a notícia: tinha dengue. Dias depois, sua mulher, Maria, também caiu de cama. Ficou três dias prostrada. A partir daí, a doença avançou sobre a família. Ficaram doentes, um após o outro, dez filhos do casal. “A gente até se reunia para trocar experiências”, diz Cristina, uma das filhas. Assim é a vida numa cidade em que 15% dos habitantes tiveram dengue em 2015. No Brasil, a doença afeta 0,4% da população. >>Dengue: é hora de enfrentar o bicho Estrela d’Oeste, onde os Cavallaris moram, tem cerca de 8 mil habitantes e fica no noroeste do Estado de São Paulo. É um triângulo de asfalto entre fazendas de cana, plantações de laranja e lotes de seringueiras. A maior parte da população trabalha no campo ou no frigorífico do ex-deputado federal Vadão Gomes. A não ser por Vadão – protagonista de um escândalo de corrupção no início dos anos 1990 –, não há muitos motivos para que a cidade apareça no noticiário. No fim de março, porém, Estrela liderou o ranking de incidência de dengue em São Paulo. E isso no ano em que o Estado vive a pior epidemia da doença. Houve 401.564 casos entre os paulistas até abril, quase o dobro de todos os casos notificados em 2013, ano do último surto grave. Das 20 cidades com maior taxa de incidência da doença no país, 11 estão no Estado. >>Em Estrela d´Oeste, dengue atingiu 12 pessoas da mesma família: "Soro pra todo lado"

A dengue deixou os estrelenses paranoicos. Numa tarde de terça-feira, a doença dominava a conversa entre seis pessoas que almoçavam no restaurante STL, na Rua Brasil. O marido de Cleide, a proprietária, amanhecera com enjoos. Seria dengue? Na farmácia, o repelente estava esgotado. Um carro de som circulava e recomendava aos moradores que não deixassem água parada em pratinhos de plantas, calhas e pneus. Estrela segue a cartilha recomendada pelo Ministério da Saúde, que alia agentes de saúde na rua e campanhas educacionais de prevenção. As primeiras ações contra a dengue foram adotadas em outubro. Agentes fizeram o primeiro arrastão: foram de casa em casa, procurando focos do mosquito. “Encontramos 150 focos”, diz Maria Cristina Benacci, coordenadora dos agentes de saúde. “Ficamos assustadíssimos.” A atuação foi correta, mas insuficiente. Em 4 de fevereiro, a prefeitura declarou situação de epidemia. “A Santa Casa lotou”, diz Devanir Cavallari Filho, um dos muitos Cavallaris que adoeceram naquele mês. “Era saquinho de soro para todo lado.” A existência de focos de mosquito persistiu, mês após mês, em número alto demais para uma comunidade tão pequena: 45 em janeiro, 64 em março, 56 em abril. Numa tarde de abril, com Estrela d’Oeste já em destaque nacional, o prefeito, Pedro Koyanagi, remexia papéis em seu gabinete. Ele é formado em medicina e dono do laboratório de análises clínicas da cidade. Entre uma xícara de café e outra, examinava um resumo das táticas do município para enfrentar a dengue. O relatório fora feito a pedido do Ministério Público estadual, que tenta entender os motivos do surto na região noroeste de São Paulo e apurar se houve negligência das prefeituras. A mesma cobrança foi feita a outras 39 cidades (em Estrela, não houve mortes. A dengue matou seis pessoas em Catanduva e quatro em Guararapes). Koyanagi listou as medidas adotadas por sua administração: outdoors, propagandas de rádio, nebulização de inseticida, procura dos focos de mosquitos. A Câmara dos Vereadores aprovou a instituição de multa para os donos de residências onde forem encontrados focos do mosquito mais de uma vez. “Fiz tudo o que estava a meu alcance. Não bastou”, diz. Na semana passada, o Ministério Público cobrou que todas as ações sejam intensificadas.

Koyanagi diz não entender o que aconteceu. O município é organizado – todos os 7.039 estrelenses que moram na área urbana têm acesso à coleta de lixo, segundo o Ministério das Cidades. Apesar de alguns terrenos desocupados, quem circula pelas ruas não vê lixo acumulado. Nada disso bastou para evitar a epidemia. Em 2014, Estrela registrou 378 casos suspeitos de dengue durante todo o ano. Em 2015, só até abril, a cidade acumulou mais de 1.300. Em uma pasta sob a mesa, o prefeito mantém recortes de reportagens sobre a dengue, em busca de inspiração. Há, provavelmente, uma combinação de explicações. A incidência relativamente baixa da doença na cidade, em anos anteriores, fez com que a população não ficasse imunizada contra o vírus (essa explicação, aliás, se aplica para o surto deste ano no Estado de São Paulo inteiro). A seca de 2014 também afetou severamente a área. Trechos do Rio Grande, que corta a região noroeste, secaram. Por medo de racionamento, a população pode ter reagido armazenando mais água em casa. Em Estrela, toda casa tem quintal com plantas – e possíveis criadouros de mosquito. A população costuma guardar peças de plástico e ferragens, para vender para a reciclagem – mais possíveis criadouros. Os agentes de saúde também encontraram perigo em recipientes mais inusitados. “Já achamos larva em copinho de dentadura”, diz a agente de saúde Maria Cristina, a responsável pelas equipes de combate à dengue.

Família Cavallari, em Estrela d'Oeste, 12 pessoas pegaram dengue (Foto: Rogério Cassimiro/ÉPOCA)

À SOMBRA DO MOSQUITO Na família Cavallari, 12 pessoas pegaram dengue (Foto: Rogério Cassimiro/ÉPOCA)

Sejam quais forem as causas, a reação da prefeitura e da população não bastou para conter a doença. “O problema é que, passada a epidemia, o governo e a população esquecem da dengue”, afirma o infectologista Stefan Ujvari, do hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo, e autor do livro A história e suas epidemias. Nesse aspecto, Estrela, como o Brasil, falha. O problema foi admitido pela Superintendência de Controle de Endemias (Sucen) do Estado de São Paulo, que dá apoio técnico aos municípios em situação mais grave. Em um relatório de 2010, o órgão afirmou: “No período de menor infestação, as atenções são voltadas para outros assuntos, há uma descontinuidade no trabalho desenvolvido”. Em 2014, Estrela seguiu esse roteiro ruim. As ações para o controle da população de mosquitos começaram tardiamente, em outubro, acompanhando os primeiros casos da doença. Tarde demais, a população reagiu e se organizou contra a dengue.

Professora Roseli, de Estrela d'Oeste, antecipou as aulas sobre dengue (Foto: Rogério Cassimiro/ÉPOCA)

A professora Maria Roseli antecipou as aulas sobre dengue. Seus alunos fizeram uma campanha educativa pelas ruas da cidade (Foto: Rogério Cassimiro/ÉPOCA)

A escola estadual Silvio Miotto é frequentada por 561 alunos, entre 11 e 17 anos. Desde o retorno das aulas, em fevereiro, a professora de ciências Maria Roseli Ferreira, de 46 anos, os via adoecer. Na secretaria do colégio, os atestados médicos se acumulavam, esperando ser arquivados nas fichas individuais dos estudantes. A maioria faltava às aulas por causa da dengue. A própria Maria Roseli pegara dengue e temia que seus dois filhos pequenos, de 6 e 7 anos, sofressem com a doença. Com a ajuda da vice-diretora, Léa Severnini, e da responsável pela sala de leitura, Marisia Savazzi, Maria Roseli antecipou a conversa sobre dengue – programada para acontecer no segundo semestre. As três organizaram os alunos. Devidamente orientados, eles pesquisaram sobre a doença e produziram cartazes. Em março, a turma percorreu as ruas com o material produzido, explicando à população como se proteger: “É um trabalho que precisa ser sempre reforçado”, diz Maria Roseli. “Senão, os alunos esquecem.” Na igreja da cidade, o grupo de jovens organizou ação parecida. A tentativa de convencimento por parte de conhecidos tem papel importante numa comunidade pequena. Os profissionais de saúde têm dificuldade para explicar aos cidadãos fatos científicos e convencê-los a mudar seus hábitos.Pela manhã, os agentes de controle de vetores começam a se movimentar cedo. Antes das 7 horas, Valder Brito, Marinaldo Maia e Cezar Castellari estão reunidos nos fundos da Unidade Básica de Saúde da cidade, preparando o veneno para usar na nebulização das residências. “Hoje, a gente vai passar por uma área que já foi nebulizada. Mas voltou a ter foco”, diz Maia. “A gente encontra a larva e a pessoa teima: ‘Ah, isso não é dengue, é micróbio’.” A aplicação do veneno é limitada por horários estritos. Não pode começar muito cedo: muita gente trabalha no frigorífico de madrugada ou não atende a porta às 7 horas. Também não pode ser muito perto do almoço: ninguém quer veneno no quintal de casa quando acabou de colocar a comida no fogão. Desde janeiro, a equipe de agentes já percorreu a cidade toda, passando veneno quarteirão a quarteirão. Agora, percorre as mesmas ruas uma segunda vez. O trabalho de nebulização dura quatro horas. Depois disso, como o veneno é forte, os agentes param de trabalhar e precisam tomar banho. Quem aplica a substância usa uma roupa toda fechada e máscara. Com ela, Castellari diz que mal consegue respirar. Depois de percorrer o primeiro quarteirão do dia, tira a máscara. Por baixo do jaleco, está ofegante. Na casa dos Cavallaris, todos já se recuperaram da dengue. A matriarca, Maria, continua cética quanto ao que lhe aconteceu: “Mas você acha que foi um mosquito mesmo que fez tudo aquilo?”, diz, braços cruzados, entre as plantas do quintal. “Para mim, isso aí é que nem catapora. Circula no ar.” Os filhos franzem o cenho quando escutam a mãe falar assim. “Ela é do tempo antigo, não adianta explicar”, diz Cristina. O neto Lucas, de 9 anos, passa as tardes na casa da avó. Sabe que precisa se proteger: diz que, além de não deixar acumular água nos pratos de plantas, anda lambuzado de repelente.

FONTE: http://epoca.globo.com/tempo/noticia/2015/05/estrela-doeste-sp-vida-numa-cidade-infectada-pela-dengue.html

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